ACDUVA document à imprimer et à nous renvoyer
avec le montant de votre adhésion
9 les roches blanches
209 chemin de Mouries en retour vous recevrez votre carte adhérent
83140 Six Fours les plages
acduva@laposte.net
DEMANDE D'ADHESION
Par la Présente, je sollicite mon adhésion à :
A.C.D.U.V.A.
Association de Conseils et de Défense des Usagers et Victimes de l'Assurances
en tant que membre actif.
Informations personnelles:
Nom : ___________________________né (_e) le: ________________________
Prénom: _________________________lieu: _____________________________
Localité : _________________________Profession : _______________________
Adresse : __________________________________________________________
Code Postal : ____________ E-Mail: ____________________________________
Tél Privé : ________________________Fax Privé : _________________________
Tél Profes : :______________________ Fax Profes _________________________
Informatique et liberté :
La loi informatique et Liberté garanti un droit d'accès aux données informatiques me concernant.
Celles-ci ne pourront être utilisées que pour les besoins internes de la gestion de l'Association.
Elles ne pourront en aucun cas être communiquées à des tiers sans mon accord.
Cotisation annuelle:
J'ai été informé du montant de la cotisation annuelle à échéance du 1er janvier
La cotisation d'entrée est payable au cours du mois de l'adhésion
je suis VICTIME* * USAGER
* Professionnel de l'assurance
* Client de l'assurance
* Salarié de l'assurance
montant des cotisations
professionnel* de l'assurance 450 € Professionnel ou entreprise 250 €
salarié* de l'assurance 200 € Particulier 50 €
Cotisation à titre Profesionnel 450 €
client* de l'assurance à titre privé 200 €
client* de l'assurance à titre profess.400€
* concerné par une procédure en cours
Règlement :
Je déclare avoir reçu un exemplaire du règlement intérieur.
lieu / date et signature
