document à imprimer et à nous renvoyerVICTIME * Professionnel de l'assurance * USAGER
ACDUVA
16 Allée G. Peretti
13100 Aix en Provence avec le montant de votre adhésion
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DEMANDE D'ADHESION
Par la Présente, je sollicite mon adhésion à :
A.C.D.U.V.A.
en tant que membre actif.
Informations personnelles:
Nom : ______________________________________né (_e) le: __________________________
Prénom: ____________________________________lieu : _______________________________
Localité : ____________________________________Profession : ________________________
Adresse : _______________________________________________________________________
Code Postal : ___________ E-Mail: __________________________________________________
Tél Privé : _____________________________Fax Privé : ________________________________
Tél Porfessionnel: ______________________ Fax Professionnel___________________________
Informatique et liberté :
La loi informatique et Liberté garanti un droit d'accès aux données informatiques me concernant.
Celles-ci ne pourront être utilisées que pour les besoins internes de la gestion de l'Association.
Elles ne pourront en aucun cas être communiquées à des tiers sans mon accord.
Cotisation annuelle:
J'ai été informé du montant de la cotisation annuelle à échéance du 1er janvier
La cotisation d'entrée est payable au cours du mois de l'adhésion
je suis
* Client de l'assurance * Cotisation à titre privé
* Salarié de l'assurance * Cotisation à titre professionnel
Règlement :
Je déclare avoir reçu un exemplaire du règlement intérieur.
lieu / date signature
* Concerné par une procédure en cours
montant des cotisations
professionnel* de l'assurance 450 € Professionnel ou entreprise 250 €
Salarié* de l'assurance 200 € Particulier 50 €
Client* de l'assurance a titre profes 400 €
Client* de l'assurance à titre privé 200 €
Association de Conseils et de Défense des Usagers et Victimes de l'Assurances
